様式第50号(第57条関係)
受託収入金計算書
年　　月　　日
　下仁田町長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
受託者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
委託の区分	徴収・収納	歳入の名称	　	
年度	会計名	款	項	目	節	細節	
年度
月分	一般会計
特別会計(　　　　)	　	　	　	　	　	
収納(徴収)受託額	収入未済額	
受託額	収入済額	本月分	累計	
円	円	円	円	
収入未済額の内訳	
月分・期別等の区分	収入未済額	納入義務者	備考	
　	円	　	　	
(注)　1　この書面は、受託期間が終了したときに、直ちに提出してください。
　　　2　受託期間が1月以上にわたるときは、毎月分を翌月5日までに提出してください。
　　　3　備考の欄には、未収入となっている理由等を書いてください。