様式第44号(第55条関係)
繰越金徴収簿
　	年度	　	会計名	　	科目	　	　	　	　	　	収入名	　	
番号	納入義務者	督促	繰越金額	督促手数料	延滞金	滞納処分費	徴収	摘要	
	住所	氏名	督促状発布年月日	指定期日					金額	年月日		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　この様式は、収入金の性格により、適宜変更して使用すること。