様式第42号(第53条関係)
督促状	
年　　月　　日
　納入者
　氏名　　　　　　　様

下仁田町長　　　　　　　　　　印

　さきにお知らせをした金額は、納期限(　　年　　月　　日)までに完納されておりませんので、下記指定納付期限までに納付してください。

記	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
指定納付期限	年　　月　　日	
※この督促状到着の際、既に納付済の場合は、行き違いですので、ご了承ください。	
(注)　この様式は、収入金の性格により、適宜変更して使用すること。