様式第41号(第52条関係)
振替命令書
決済	町長	副町長	財政担当課長	　	課長等	出先機関の長	係長	履行等確認	
	　	　	　	与える方	　	　	　	　	
伺年月日	年　月　日	受ける方	　	　	　	　	
命令年月日	年　月　日	会計課処理欄	会計管理者	会計課長	係長	係員	
支払予定日	年　月　日		　	　	　	　	
振替を受ける方	振替を与える方	
所属	　	所属	　	
年度	会計	款	項	目	節	細節	年度	会計	款	項	目	節	細節	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
収入・戻入	円	支出・還付	円	
理由	　	
　上記のとおり通知する。