様式第36号(第43条関係)
現金収納払込書	　	　	現金収納領収書	
(分任)出納員	　	　	(分任)出納員	
科目	件数	金額			科目	件数	金額	
固定資産税	　	円			固定資産税	　	円	
国保税	　	円			国保税	　	円	
その他税	　	円			その他税	　	円	
介護保険料	　	円			介護保険料	　	円	
その他収入	　	円			その他収入	　	円	
合計	　	円			合計	　	円	
領収日	年　　月　　日			領収日	年　　月　　日	
上記のとおり振り込みます。	領収印			上記のとおり領収しました。	領収印	
	　				　	
(金融機関保管)
下仁田町			(納入者保管)
下仁田町