様式第35号(第43条関係)
取扱現金払込書	　	　	納入済通知書	　	　	領収書	
(分任)出納員	　	　	(分任)出納員	　	　	(分任)出納員	
年度	　	会計	　			年度	　	会計	　			年度	　	会計	　	
科目	　			科目	　			科目	　	
調定番号	　			調定番号	　			調定番号	　	
金額	円			金額	円			金額	円	
内容	　			内容	　			内容	　	
課名	　			課名	　			課名	　	
取扱日	年　　月　　日			取扱日	年　　月　　日			取扱日	年　　月　　日	
上記のとおり振り込みます。	領収印			上記のとおり通知します。

下仁田町
会計管理者あて	領収印			上記のとおり領収しました。
下仁田町指定
(収納代理)
金融機関	領収印	
	　				　				　	
(金融機関保管)
下仁田町			(下仁田町保管)
下仁田町			(納入者保管)
下仁田町