様式第6号(第6条関係)

受付
印

特別土地保有税非課税土地認定申請書
年　　月　　日
　　下仁田町長　　　　　　殿	
申請者	(ふりがな)氏名又は名称	　　　　　　　　印	(ふりがな)法人の代表者氏名	　　　　　　　　　印	
	住所又は所在地	(電話　　－　　　　)	担当者氏名	　　　　　　　　　印(電話　　－　　　　)	
工場等の建設計画	区分	　1　新設2　増設	緑地以外の環境施設の面積	m2	
	事業の種類	　	従業員数	　　　　　人(増設の場合は増加員数とする。)	
	建設場所	　	操業開始予定日	　　年　　月　　日	
	主要製品	　	建設工事着工予定日	　　年　　月　　日	
	敷地面積	m2	上水道	m3／日	
	建築面積	m2	電力	KVA	
	生産施設面積	m2	投下固定資産総額	　　　　　千円(増設の場合は新投下資産額)	
　下記の土地について特別土地保有税非課税土地の認定を受けたいので、下仁田町企業誘致促進条例施行規則第6条の規定により申請します。
土地の所在	地番	地目	面積(m2)	取得年月日	取得価格(円)	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
＊　非課税土地として使用開始予定年月日　　　　年　　月　　日
※　添付書類　①　法人登記簿謄本　②　定款　③　財務諸表　　　　　　　　　　④　土地利用(計画)図(縮尺五百分の一程度)　　　　　　　　　　⑤　土地登記簿謄本　⑥　公害防止計画書