様式第1号(第2条関係)
　	年度	　	
　	過疎地域
企業立地促進法	における固定資産税課税免除申請書	
受付	申請者住所(所在地)	　	事業開始年月日	　	担当者	※	
	申請者氏名(名称又は代表者名)	印　	事業種目	　			
					処理事項	※	
　　　年　　月　　日			この申請に応答する係氏名電話番号	　　局　　　　番			
	納税管理人の住所氏名	　					
下仁田町長　　　　　　殿　							
免除の対象となる設備	区分	所在地番	地目・種類	地積・床面積
　　　　(m2)	取得年月日建築年月日	取得価格
　　　(円)	供用年月日	新増設の別	備考	
	土地	　	　	　	　	　	　	　	　	
	家屋	　	　	　	　	　	　	　	　	
	償却資産	　	　	　	　	　	　	　	　	
同上の設備取得により増加する雇用者数
　(日々雇入れる者を除く)	人	備考	1　申請書に記載の設備(土地・家屋・償却資産)は、新増設分に係る合計額で、細部については、別紙明細書に記入し、添付すること。※欄は、記入不要	

(別紙)
工場生産設備(土地)明細書
所在地・地積等	取得年月日	取得価格	備考	
大字	字	地番	地積				
　	　	　	m2	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	筆	m2	　	円	　	

(別紙)
工場生産設備(家屋)明細書
用途	構造	床面積	建築年月日	建築価格	特別償却の有無	備考	
		一階	一階以外	計					
　	　	m2	m2	m2	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	棟	m2	m2	m2	　	円	　	　	

(別紙)
工場生産設備(償却資産)明細書
種別	名称	数量	耐用年数	取得年月日	取得価格	特別償却の有無	備考	
　	　	　	　	　	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	件	　	　	　	円