様式第2号(第4条関係)

火入許可証
年　　月　　日
　許可番号　　　　号
　申請人　　　　　　殿
下仁田町長　　　　　　　　　　印
　　月　　日に申請のあつた火入れは、下記のとおり許可する。
火入場所	　	
面積	総面積　　　　　　　　　　　　　　　ヘクタール	
目的	　	
期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日間)	
火入責任者	　	
指示事項	　	
備考