様式第18号

所得税等申告書

　　年　　月　　日

　　　　下仁田町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　私の　　　年中の収入に係る所得税等について下記のとおり申告します。

施設名	　	入所者氏名	　	
氏名	入所者との続柄	前年の所得税額	前年度分の市町村民税課税区分

左の欄が0円の場合に限る	生活保護法適用の有無	備考	
　	　	円	非課税

均等割課税

所得割課税	有無	微収限度額

本人微収額