様式第15号
葬祭・遺留金品処理状況報告書
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　　　　　　　
　当施設に入所委託を受けていた　　　　　　　　　の死亡に伴う葬祭及び遺留金品については、次のとおり処理しました。
1　葬祭の状況
(1)　葬祭執行者がいる場合	葬祭執行者の氏名	続柄	住所	
	　	　	　	
(2)　葬祭執行者がいない場合	その処理の状況	　	
2　遺留金品の処分状況
種類	金額又は数量	処理の状況	
現金	　	引渡した相手方	　	　	
現金証書等	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
計	　		　	　	
遺留品	　	　				
	　	　		　	　	
	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
	　	　				
(注)　　相続人に引渡したときは、受領書の写しを添付すること。