様式第12号
葬祭・遺留金品状況届出書

　　　年　　　月　　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　　　　

当施設に入所委託を受けていた次の者が死亡しましたが、その葬祭及び遺留金品の状況については次のとおりです。

	　	別紙
遺留金品一覧	
		種別	金額又は数量	適用	※処分についての指示	
		現金	円	　	　	
		現金証書等	　	　	　		
			　	　			
			　	　			
			　	　			
			　	　			
		　	　			
		証書等	　	　	　	　	
被措置者氏名	　	　		　	　			
入所年月日	　　年　　月　　日	死亡年月日	　　年　　月　　日			　	　			
親族等の状況	氏名	続柄	住所	備考		その他の主な物品	　	　	(参考意見等)	　	
	　	　	　	　	　			　	　			
	その他の遺族	　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
		　	　	　	　			　	　			
遺留金品の状況	別紙のとおり		(注)　※欄は記入しないこと。