様式第11号

身体障害者更生援護施設
入所者状況報告書

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　　　　

　貴(市町村)から措置した入所者の状況は次のとおりです。

入所者名	措置年月日	入所者の状況