様式第10号

入所者事故届

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　市町村長
　　　　　　群馬県障害福祉課長	様	

施設名　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　　　　

入所者住所	　	
入所者氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生	
委託年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事故前の本人の状況	　	
事故当時の状況	　	
参考事項