様式第6号

入所委託受諾書

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

施設所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　
施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付けで入所委託依頼のありましたことにつき、次のとおり受諾いたします。

1	入所に係る身体障害者名	住所	　	
		氏名	　	
2	備考