様式第5号

判定依頼取下通知書

第　　　　　　　号
　　　年　　　月　　　日

　群馬県更生相談所長　　様

下仁田町長

　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　号で判定を依頼した下記の者について、判定の依頼を取下げます。

記

1　障害者名

2　住所

3　取下理由