様式第4号
個別調査票
　　年　　月　　日	療の状況	　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　　　　病院　　　科　入・外
　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　　　　病院　　　科　入・外
　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　　　　病院　　　科　入・外

治療内容(服薬を含む)

今後の治療方針
　・医学管理について

　・機能訓練について

　・職業訓練について

　・主治医の意見

　　　　年　　月　　日　　　　　病院　　　科医師	
ふりがな
氏名	　	身障手帳	障害名
等級
交付月日　年　月　日	　			
生年月日	　　年　　月　　日生
(　　歳)	現住所	TEL　　　　　　　　				
家族の状況	続柄	氏名	生年月日	就労先	備考				
	世帯主	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　				
生計の状況	世帯の概算総収入　　　　　　　　　　　　円

　　　収入の内訳　　稼働収入　　　　　　　円　その他の収入　　　　　　　円
　　　年金の関係　　年金の種類　　　　　　年金給付額　　　　　　　　　　円				
			本人の状況	身辺処理の状況	
家庭環境	本人に対する家族の協力関係

住居の関係				

生育(学)歴・職歴	最終学校名		係内容とその理由必要と思われる関	　	
	施設収容歴			　	
	生活歴			　	
	　			　	
	　			　	
	　			　	
	職歴			　	
	　			　	
	　		調査者意見	施設入所の必要とその理由

　　　　　　上記により　　　　　　　　　　　　施設入所・通所の必要を認める。

　　　　　　　　　調査者職氏名	
	　				
	　				
治	症状の経過

治療歴
　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　　　　病院　　　科　入・外