様式第2号

健康診断書

氏名	　	男・女	生年月日	　　　年　　月　　日(　　歳)	
住所	　	
検査種別	　1　赤痢菌検査	
	　2　梅毒検査	
	　3　胸部X線検査	
	　4　その他	
既往症	現在治療中の疾病	　1　　　　　　　　　発病　　　年　　　月　　　日
　2　　　　　　　　　　〃　　　　年　　　月　　　日
　3　　　　　　　　　　〃　　　　年　　　月　　　日
　4　　　　　　　　　　〃　　　　年　　　月　　　日	
	症状の概要	　	
　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　医療機関又は保健所名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　医師氏名