様式第1号

入所(更新)申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　　月　　　日生

　次のとおり身体障害者更生援護施設への入所を申請します。

1　身体障害者手帳の番号

2　人所希望施設(種別)

3　入所を希望する理由

4　添付書類

　(1)　伝染性疾患を有しないことを証する医師の診断書

　(2)　身元引受書