教委書式第16号　2枚提出　下仁田町学校管理規則第39条関係
第　　　　号
年　　月　　日

下仁田町教育委員会教育長　様

下仁田町立　　　学校長　　　　印

学校施設の学校教育以外への利用報告

　下記により学校施設を他の利用に供するので、学校管理規則第39条により報告します。

記

1　施設名　　　下仁田町立　　　　学校	□　校舎　□　体育館
□　校庭　□　プール	
※　該当事項に、レ点のこと。

2　期間	年　　月　　日(　　)　　時　　分から
年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	

　3　利用者名称　　　団体等名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　利用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　5　その他参考になる事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　※教育委員会処置欄