教委書式第15号　2枚提出　下仁田町学校管理規則第38条関係
第　　　　号
年　　月　　日

　下仁田町教育委員会教育長　様

下仁田町立　　　学校長　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　き損・亡失報告書
　　　　　　　　　　施設・設備(教材備品)の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　廃棄報告書

下記の施設(備品)をき損・亡失したので(廃棄したので)、
学校管理規則第38条の規定により、報告します。

記
施設・管理備品の場合
名称	数量	経過年数	破損状況・亡失状況廃棄を必要とする理由等	修理・買替等処置状況	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
教材備品の場合
基準内外の別	基準番号	名称	耐用年数	数量	経過年数	廃棄処分を必要とする理由(破損状況の概要等)	買替有無	
							有り数	無し数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※教育委員会処置欄