教委書式第11号　下仁田町立学校管理規則別記様式第8号(第29条第3項関係)
　　　　注　中学校にあっては、「小学校」とあるのを「中学校」と書き替えること	　	契印	　	群馬県甘楽郡下仁田町立　　　学校名　　　　　校長氏名	年　　　　月　　　　日		　		
	　		　						
	　	第　　　　　号	　				校印		

　　　卒業者氏名

　　　年　　　月　　　日生		
				印