教委書式第8号　下仁田町立学校管理規則別記様式第5号(第27条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

　下仁田町教育委員会教育長　様

下仁田町立　　　学校長　　　　　　印

児童生徒の出席停止に関する申出書(性行不良等)

　このことについて、下仁田町立学校管理規則第27条の規定により、下記のとおり措置することが適当と思われますので、関係資料を添えて申し出ます。

記

1　児童生徒・保護者
　	氏名	生年月日	学年	住所	
児童生徒	　	　	　	下仁田町大字	
　	氏名	　	続柄	住所	
保護者	　	　	　	下仁田町大字	

2　出席停止を必要とする理由
児童生徒の行為の態様	　	
	　	
他の児童生徒の教育への支障状況	　	
	　	
	　	

3　出席停止の措置を行うことに関する意見
期間	　	
出席停止措置中における学習指導の方針	　	
	　	
	　	
	　	

4　その他