教委書式第6号　下仁田町立学校管理規則(第24条関係)

年　　月　　日
　下仁田町教育委員会教育長　様

保護者	住所　下仁田町大字
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

就学義務の猶予(免除)の	□　願い出
□　事由解消届	

　下記の者は、学校教育法第23条の規定の事由に該当しますので、(が解消したので、)医師の診断書(事由を証明する書面)を添えて就学の義務の猶予(免除)(の解除)を申請(お届け)します。
記

1　児童生徒の住所・氏名・生年月日
　　　住所　　下仁田町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　保護者と児童生徒との関係
　　　児童生徒との関係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　就学中の者にあっては、(編入を希望する)その学校及び学年
　　　学校名　　下仁田町立　　　　　学校
　　　学年　　第　　　　　　　　　学年

4　猶予又は免除(の解除)を受けようとする年月日及び猶予にあたってはその期間
　　　免除(解除)年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　猶予期間　　自　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　至　　　年　　月　　日

5　事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※学校経由　受付　　　　　年　　月　　日　　　下仁田町立　　　　学校長　　　印