教委書式第5号　2枚提出　下仁田町立学校管理規則別記様式第3号(第23条第1項・第2項関係)
第　　　　号
年　　月　　日

　　下仁田町教育委員会教育長　様

下仁田町立　　　　　学校長　　　印

□　準教科書使用承認申請(学校管理規則第23条第1項)
□　副読本・参考書・学習帳等教材使用届(学校管理規則第23条第2項)
　　　　　※該当事項にレ点のこと。
　　　このことについて、下記のとおり使用したいので、申請(お届け)します。

記

使用学年	教科等	教材の種別	準教科書教材名	発行所	単価	使用の理由	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
※教育委員会処理欄