教委書式第4号　2枚提出　下仁田町立学校管理規則別記様式第2号(第21条関係)下仁田町立学校の修学旅行実施規程(第3条関係)
第　　　　号
年　　月　　日

　下仁田町教育委員会教育長　様

下仁田町立　　　　　学校長　　　印

修学旅行実施(学校以外の施設利用)承認申請(届出)書

　下記及び別紙実施計画書により修学旅行(学校以外の施設利用)を実施したいので、承認を申請(お届け)します。

記

承認事項
　□　宿泊を伴う修学旅行(修学旅行実施規程第3条)
　□　宿泊を伴う学校以外の施設利用(学校管理規則第21条)

届出事項
　□　宿泊を伴わない修学旅行(修学旅行実施規程第3条)
　□　宿泊を伴わない学校以外の施設利用(学校管理規則第21条)

　　※　該当事項にレ点のこと。

※教育委員会処置欄

教委書式第4号別紙1　2枚提出

修学旅行(学校以外の施設利用)実施計画書
1　旅行(利用)の目的
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　旅行地(利用施設名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　旅行(利用)期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　所要時間　　　　　　　　時間　　　　分

4　実施学年及び参加者数
　	学年	性別	在籍数　A	参加者　B	B／A	　	
	　	男	人	人	%		
		女	人	人	%		
	　	男	人	人	%		
		女	人	人	%		
	合計	　	人	人	%		

5　引率指導者
　	受持部署	職名	氏名	性別	　	
	引率責任者	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		

6　指導計画の概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
7　不参加者の理由およびこれに対する旅行(利用)期間中の指導計画
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教委書式第4号別紙2　2枚提出
8　旅行(利用)日程
月　日	発(駅名又は地名)	発(着)時刻	着(駅名又は地名)	乗物別	備考	
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
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／	　	　	　	　	　	
		　				
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／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				
／	　	　	　	　	　	
		　				

※記入しきれないときは、更にこの用紙を追加して記入すること。

教委書式第4号別紙3a　2枚提出

最高学年が行う修学旅行の経費

9　参加経費
　①　児童(生徒)1人当りの予定費用
経費内訳	経費の総額	児童(生徒)の経費	引率者の経費	
交通費	円	円	円	
宿泊代	円	円	円	
昼食代	円	円	円	
見学料	円	円	円	
記念写真代	円	円	円	
医薬品費	円	円	円	
旅行保険料	円	円	円	
添乗員経費	円	円	円	
しおり代	円	円	円	
荷物輸送料	円	円	円	
通信費	円	円	円	
旅行取扱料	円	円	円	
小計	円	円	円	
	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	　	
上記以外の経費	円	円	円	
合計	円	円	円	
	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	　	
※　(　　　)内は記入しないこと。
　②　参加者経費調達方法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　③　引率指導者の経費支弁方法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10　その他の参考事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

教委書式第4号別紙3b　2枚提出

修学旅行及び学校以外の施設利用に伴う経費

9　参加経費
　①　児童(生徒)1人当りの予定費用
経費内訳	経費の総額	児童(生徒)の経費	引率者の経費	
交通費	円	円	円	
見学料	円	円	円	
小計	円	円	円	
	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	　	
上記以外の経費	円	円	円	
合計	円	円	円	
	(　　　　　　　)	(　　　　　　　)	　	
※(　　　)内は記入しないこと。
　②　参加者経費調達方法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　③　引率指導者の経費支弁方法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10　その他の参考事項