様式第3号(第22条関係)

　　(秘)　　　　　　復職者等状況報告書(第　回)

年　　月　　日　　
(任命権者)
　　　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　　

　下仁田町職員安全衛生管理規程第22条の規定に基づき、次の者の状況を報告します。	
所属	職氏名	
生年月日　　　　　年　　月　　日　	年齢	
観察出勤期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
勤務態度(特に積極性対人態度)	　	
勤務成績概要	　	
その他性格上及び言行上気づいたこと	　	
私生活上の特異点	　	
身体状況	　	
その他参考事項	　	

(参考)

出勤承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

(任命権者)　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日から出勤し執務することを承認する。なお、健康管理上次の期間の勤務を軽減する。	
区分	半日勤務・宿日直免除・時間外宿日直免除・無	
指定期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　年　　月　　日まで	
　(注)所属長に写しを送付するものとする。