様式第1号(第18条関係)
個人票
氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	雇入年月日	年　　月　　日	
		性別	　　男・女	　	
健診年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
年齢	歳	歳	歳	歳	歳	
他の法定特殊健康診断の名称	　	　	　	　	　	
業務名	　	　	　	　	　	
既住歴	　	　	　	　	　	
自覚症状	　	　	　	　	　	
他覚症状	　	　	　	　	　	
身長(cm)	　	　	　	　	　	
体重(kg)	　	　	　	　	　	
BMI	　	　	　	　	　	
視力	右	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	
	左	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	(　　　　)　	
聴力	右　　　　1000Hz
　　　　　4000Hz	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	
	左　　　　1000Hz
　　　　　4000Hz	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	1所見なし　2所見あり
1所見なし　2所見あり	
	検査方法	1オージオ　2その他	1オージオ　2その他	1オージオ　2その他	1オージオ　2その他	1オージオ　2その他	
胸部エックス線検査

フィルム番号	直接　　　　間接
撮影　年　月　日
№　　　　　　　	直接　　　　間接
撮影　年　月　日
№　　　　　　　	直接　　　　間接
撮影　年　月　日
№　　　　　　　	直接　　　　間接
撮影　年　月　日
№　　　　　　　	直接　　　　間接
撮影　年　月　日
№　　　　　　　	
かくたん
喀痰検査	　	　	　	　	　	
血圧(mmHg　)	　	　	　	　	　	
貧血検査	血色素量(g/dl)	　	　	　	　	　	
	赤血球数(万/mm3　　)	　	　	　	　	　	
肝機能検査	GOT(IU/l)	　	　	　	　	　	
	GPT(IU/l)	　	　	　	　	　	
	γ-GTP(IU/l)	　	　	　	　	　	
血中脂質検査	総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(mg/dl)	　	　	　	　	　	
	HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(mg/dl)	　	　	　	　	　	
	ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ(mg/dl)	　	　	　	　	　	
血糖検査(mg/dl)	　	　	　	　	　	
尿検査	糖	　	　	　	　	　	　	　	　	
	たん
蛋白	　	　	　	　	　	
心電図検査	　	　	　	　	　	
医師が必要であると認める項目	　	　	　	　	　	
その他の法定検査	　	　	　	　	　	
その他の検査	　	　	　	　	　	
医師の診断	　	　	　	　	　	
健康診断を実施した医師の氏名　　　　　印	　	　	　	　	　	
医師の意見	　	　	　	　	　	
意見を述べた医師の氏名印	　	　	　	　	　	
歯科医師による健康診断	　	　	　	　	　	
歯科医師による健康診断を実施した歯科医師の氏名印	　	　	　	　	　	
歯科医師の意見	　	　	　	　	　	
意見を述べた歯科医師の氏名　　　　　　　　印	　	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	　	
　備考　｢歯科医師による健康診断｣の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。