様式第2号

臨時運行許可番号標・許可証亡失(き損)届

臨時運行許可番号標・許可証　第　　号　　枚

　　　　　　　上記　　　を亡失(き損)いたしましたのでお届けします。

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　下仁田町長　　　　　　殿

届出人の氏名又は名称　　　　　　　　　　印

住　所　　　　　　　　　　　　　	
注　臨時運行許可番号標の場合は、本人の自署・押印のてん末書を添付してください。
B－5